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Dialyse-Anmeldung

Sie können mit Hilfe dieses Formulars uns eine Anfrage für eine Feriendialyse senden. Wir werden uns nach Eingang Ihrer Anfrage möglichst rasch mit Ihnen in Verbindung setzen.

Alternativ können Sie auch gerne unser Anmeldeformular herunterladen, ausdrucken und ausgefüllt an uns senden.

>> Download Anmeldeformular (PDF)



Angaben des Patienten

Name, Vorname Geburtsdatum
Straße, Hausnummer
PLZ, Wohnort
Telefon E-Mail
Behandlungszeitraum
erste Dialyse letzte Dialyse
 Ja    Nein
Hepatitis B pos.  
Hepatitis C pos.  
ORSA/MRSA pos.  
Gewünschte Schicht
Raum für weitere Bemerkungen